La Ley Sin Sorpresas prohíbe las facturas médicas sorpresa por servicios de urgencia y proveedores inesperados fuera de la red.Alex Rosenberg 5 de enero de 2022
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Más estadounidenses se preocupan por las facturas médicas inesperadas que por cualquier otro gasto, según las encuestas de la Kaiser Family Foundation en 2018 y 2020.
Desgraciadamente, esas facturas no son raras: el 18% de las visitas a urgencias y el 16% de las estancias hospitalarias dentro de la red tenían al menos un cargo fuera de la red, según un estudio de Peterson-KFF Health System Tracker de 2020.
La Ley de No Sorpresas, que prohíbe la mayoría de las facturas médicas por sorpresa a partir de enero. 1, podría aliviar esas preocupaciones.
«Esta ley pone fin a la práctica de cobrar a los pacientes facturas exorbitantes por una atención inesperada y fuera de la red», afirma el senador. Patty Murray, presidenta del Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado, dijo en un correo electrónico.
A continuación, las respuestas a algunas de las preguntas más comunes sobre la Ley Sin Sorpresas y lo que podría significar para sus finanzas.
Qué es una factura médica sorpresa?
Una factura médica sorpresa es una factura que no esperaba de un proveedor fuera de la red. Suelen surgir cuando no elegiste al médico o no sabías que no estaba en tu red.
«Uno no controla a dónde le lleva la ambulancia para un tratamiento de urgencia», dice Patricia Kelmar, directora de campañas de atención sanitaria del Grupo de Investigación de Interés Público de Estados Unidos, o U.S. PIRG, una federación de organizaciones estatales de defensa del consumidor. «Usted no controla quién le administra la anestesia o le hace los análisis una vez que está en un hospital, en su hospital de la red.»
Las aseguradoras suelen exigir copagos, coseguros o deducibles más altos por la atención fuera de la red. El proveedor también puede facturarle lo que quede después de que su aseguradora pague su parte de la factura, una práctica denominada «facturación de saldos».»
¿Qué hace la Ley Sin Sorpresas??
Facturación de saldos
La Ley Sin Sorpresas prohíbe la facturación del saldo de los servicios de urgencia y de algunos servicios no urgentes.
En primer lugar, su seguro tiene que cubrir los servicios de emergencia como dentro de la red sin autorización previa. La facturación del saldo no está permitida para la atención de emergencia, incluso en los hospitales o departamentos de emergencia fuera de la red.
Si acude a un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red para recibir atención que no sea de urgencia, no se permite la facturación de saldos para ninguno de estos servicios auxiliares:
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Anestesiología, patología, radiología o neonatología.
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Atención de cirujanos asistentes, hospitalistas o intensivistas.
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Diagnósticos como servicios de radiología o laboratorio.
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Cualquier otro artículo o servicio de un proveedor fuera de la red, si un proveedor de la red no estaba disponible.
No puede renunciar o perder su protección contra la facturación de saldos para los servicios de emergencia o servicios auxiliares en los centros de la red. Sólo tiene que pagar el copago, el coseguro o la franquicia dentro de la red.
Consentimiento para la facturación fuera de la red
Es posible que quieras que te atienda un proveedor específico, como un experto en cirugía especializada, aunque esté fuera de la red. Un proveedor fuera de la red en un centro de la red sólo puede enviarle una factura de saldo si todo esto es cierto:
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El proveedor no está en la lista de servicios auxiliares anterior.
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Le dan una explicación en lenguaje sencillo de sus derechos.
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Usted da su consentimiento por escrito para renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos.
Si no da su consentimiento, no pueden facturarle como fuera de la red, pero sí pueden negarse a atenderle.
«Realmente animo a los pacientes a que piensen muy, muy cuidadosamente antes de renunciar a sus derechos y firmar ese formulario», dice Kelmar. «Tienen todo el derecho a pedir un proveedor dentro de la red. El hospital tiene que proporcionarles una … Si quieren seguir dentro de la red, no deben firmar el formulario.»
Disputas sobre lo que debe
Si paga usted mismo los servicios, tiene derecho a una estimación de costes de buena fe por parte del proveedor. Si un proveedor le factura 400 dólares o más por encima de esa estimación, puede impugnar la factura.
Si tiene un seguro, su aseguradora puede informarle de lo que está cubierto y estimar sus gastos de bolsillo. Si su aseguradora rechaza una reclamación porque dice que ciertos servicios no están cubiertos, puede disputar esa decisión.
Kelmar y U.S. El PIRG ha colaborado con el gobierno federal para crear lo que denomina una «ventanilla única a la que acudir con cualquier pregunta o queja».»Puede llamar al 800-985-3059 o visitar CMS.gov para disputas o cualquier otro asunto relacionado con la Ley de No Sorpresas.
Arbitraje entre proveedores y aseguradoras
La Ley Sin Sorpresas «ofrece a las compañías de seguros y a los proveedores de atención sanitaria un proceso justo para resolver las facturas [fuera de la red] sin coste adicional para los pacientes», dijo Murray, demócrata del estado de Washington.
No es necesario que participe en las negociaciones o disputas entre los proveedores y su aseguradora. Si no están de acuerdo con un pago, tienen que resolverlo ellos mismos o utilizar un nuevo proceso de arbitraje.
Aunque los pacientes no están directamente implicados, «nos importa mucho que el arbitraje funcione bien», dice Kelmar. «Para nosotros era muy importante que se hiciera un pago razonable al proveedor que no aumentara los costes a largo plazo de nuestros planes de salud, que luego veríamos repercutidos en nuestras primas en el futuro».»
Qué no cubre la Ley Sin Sorpresas?
La Ley Sin Sorpresas no prohíbe todas las facturas sorpresa y fuera de la red. Hay dos excepciones importantes:
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Ambulancias: La ley cubre las ambulancias aéreas, pero no las terrestres.
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Centros: La ley se aplica a la atención prestada en hospitales, servicios de urgencias y centros de cirugía ambulatoria. No se incluyen otras instalaciones como clínicas y centros de atención urgente, pero podrían añadirse más adelante.
Estas protecciones no se aplican a quienes están cubiertos por Medicare, Medicaid, TRICARE, Veterans Affairs Health Care o Indian Health Services porque ya están protegidos contra las facturas médicas sorpresa.
¿Afectará la Ley Sin Sorpresas a los costes de la atención sanitaria??
«Trabajé duro para asegurarme de que el proyecto de ley que aprobamos pusiera fin a las facturas sorpresa de una manera justa que no aumentara los costes para los pacientes de otras maneras, como primas más altas», dijo Murray. La Ley Sin Sorpresas podría alcanzar ese objetivo, según la Oficina Presupuestaria del Congreso (CBO), que no es partidista.
La mayoría de las primas de los seguros médicos podrían bajar un 0.Entre el 5% y el 1%, según las estimaciones de la CBO, por lo que tanto los pacientes como el gobierno pagarían algo menos a las aseguradoras.